在江蘇省南通市海門區(qū)，一項關(guān)乎基層健康福祉的創(chuàng)新服務(wù)模式正在深入人心。249支由全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，正通過“線上+線下”相結(jié)合的立體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為轄區(qū)居民提供著便捷、連續(xù)、個性化的健康管理，成為守護百姓健康的“貼心人”和“守門人”。

線下：深入社區(qū)的“健康管家”

線下服務(wù)是家庭醫(yī)生團隊的基石。這些團隊以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，劃片包干，責(zé)任到人。他們定期深入社區(qū)、村居，為簽約居民，尤其是老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者等重點人群，提供面對面的健康服務(wù)。

服務(wù)內(nèi)容遠不止于看病開藥。家庭醫(yī)生團隊承擔(dān)著居民健康檔案建立與更新、慢性病隨訪與管理、健康教育、健康生活方式指導(dǎo)、康復(fù)護理、上門巡診、預(yù)約轉(zhuǎn)診等多重職責(zé)。對于行動不便的居民，團隊還提供上門服務(wù)，測量血壓血糖、指導(dǎo)用藥、進行康復(fù)訓(xùn)練，將關(guān)懷送到家中。這種“一對一”或“多對一”的長期穩(wěn)定關(guān)系，讓醫(yī)生更了解居民的健康狀況和家庭背景，能夠提供更具針對性的健康干預(yù)方案，真正扮演了“健康管家”的角色。

線上：觸手可及的“云端醫(yī)靠”

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，海門的家庭醫(yī)生服務(wù)也插上了“云翅膀”。通過建立居民健康管理微信群、啟用家庭醫(yī)生服務(wù)平臺APP、開通在線咨詢通道等方式，團隊將服務(wù)延伸至線上，打破了時間和空間的限制。

居民在家中通過手機，就能隨時向自己的家庭醫(yī)生進行健康咨詢，報告身體狀況，獲取用藥指導(dǎo)。家庭醫(yī)生團隊則通過線上平臺，及時推送健康資訊、隨訪提醒、體檢報告解讀，并對居民的咨詢給予專業(yè)、及時的回復(fù)。對于需要復(fù)診或調(diào)整用藥的慢性病患者，線上溝通大大提高了管理效率。線上預(yù)約、檢查結(jié)果查詢等功能，也減少了居民往返奔波，提升了就醫(yī)體驗。這種“云端”守護，讓健康咨詢和初步診療變得觸手可及，尤其在非工作時間或突發(fā)小狀況時，給予了居民極大的便利和安心。

融合：“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)

“線上線下”并非割裂，而是深度融合、互為補充。線下建立的信任關(guān)系和掌握的詳細健康信息，是線上有效溝通的基礎(chǔ)；而線上的便捷咨詢和日常管理，又能及時發(fā)現(xiàn)異常，引導(dǎo)居民進行必要的線下面對面診療或檢查。例如，居民線上反映血壓控制不佳，家庭醫(yī)生可及時指導(dǎo)調(diào)整用藥或建議其到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行進一步評估。這種閉環(huán)管理模式，實現(xiàn)了對居民健康狀況的動態(tài)、連續(xù)追蹤，使健康管理更加精準高效。

成效與展望：織密基層健康網(wǎng)底

海門區(qū)249支家庭醫(yī)生團隊的“線上線下”聯(lián)動服務(wù)，有效推動了醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉。它緩解了大醫(yī)院“掛號難、排隊長”的壓力，引導(dǎo)居民形成“小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的合理就醫(yī)習(xí)慣，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和吸引力。更重要的是，它將預(yù)防保健的關(guān)口前移，通過持續(xù)的健康管理和教育，努力讓居民“少生病、晚生病”，切實增強了人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。

隨著簽約服務(wù)內(nèi)容的不斷豐富、信息化水平的持續(xù)提升以及醫(yī)保支付政策的逐步傾斜，海門區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必將更加智能化、精細化、人性化，為構(gòu)建強大的公共衛(wèi)生體系、筑牢基層健康網(wǎng)底貢獻更大力量。